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Covid, Avogaro: «Il paziente diabetico? Se contrae il virus il decorso della malattia è più grave»

«Il paziente diabetico non sembra essere maggiormente suscettibile all’infezione se in buon compenso glicemico ma, una volta contratta l’infezione, presenta un decorso della malattia da SARS-CoV-2 più grave»

Nel Veneto vi sono circa 275 mila cittadini che soffrono di diabete con una prevalenza del 5,6% sui circa 5 milioni di abitanti. Il diabete è quindi una patologia fortemente prevalente che può essere debilitante a causa delle sue temibili complicanze a lungo termine. L’assistenza diabetologica nel Veneto è riconosciuta come una delle migliori in Italia grazie ad una rete di servizi diabetologici che hanno come loro punti di riferimento i due Hub delle Aziende sanitarie di Padova e Verona.

Malattie del Metabolismo

L’UOC Malattie del Metabolismo dell’Azienda Ospedale Università di Padova è diretta dal Prof. Angelo Avogaro, in particolare, al servizio di diabetologia dell’Azienda Ospedale Università di Padova afferiscono circa 8000 pazienti diabetici dei quali il 90% sono affetti da tipo 2 e il 10% da tipo 1, questi ultimi obbligati in tutto per tutto alla necessità del trattamento insulinico. Il paziente diabetico ha un rischio da 2 a 3 volte maggiore rispetto al non diabetico di soffrire di infarto e di ictus e, se le glicemie non sono ben controllate, di incorrere nel rischio di retinopatia e di nefropatia che possono portare a cecità e a dialisi. Come tutte le malattie croniche il paziente diabetico deve essere seguito costantemente e, soprattutto, in maniera corretta per far sì che il suo compenso glicemico sia sempre controllato ed evitare quindi le complicanze della malattia.

Covid e diabete

Queste sono le motivazioni per cui nella popolazione diabetica la spesa complessiva per visite mediche, prestazioni diagnostiche, prescrizioni farmaceutiche e ricoveri è del 54% più elevata rispetto alla popolazione non diabetica. Queste peculiarità dell’assistenza alla persona con diabete fanno da sfondo alla pandemia COVID-19 che ci ha colpito in quest’ultimo anno. Il COVID-19 ha rappresentato e rappresenta tuttora una sfida eccezionale per il Sistema Sanitario Nazionale in generale e per la diabetologia in particolare. La pandemia da COVID-19 ha costretto, per contenere il contagio, ad una riduzione delle attività assistenziali ambulatoriali di routine, sia per la carenza di personale sanitario, sia per evitare il sovraffollamento degli ambulatori con ricadute importanti per le persone con diabete. Il paziente diabetico non sembra essere maggiormente suscettibile all’infezione se in buon compenso glicemico ma, una volta contratta l’infezione, presenta un decorso della malattia da SARS-CoV-2 più grave. Il paziente con diabete nel corso della pandemia ha pertanto la necessità di un rapporto ancora più stretto con il diabetologo per mantenere le glicemie più controllate possibile: è noto, infatti, che la perdita del compenso glicemico rende il diabetico più suscettibile alle infezioni. A questo si aggiunge il fatto che per ottenere in regime di rimborsabilità molte classi di farmaci anti-iperglicemizzanti è necessaria la redazione di un piano terapeutico da parte delle strutture specialistiche, presso le quali la persona con diabete si deve recare per la redazione di detto piano o per il suo rinnovo semestrale.

Assistenza ambulatoriale

Da una parte, quindi, abbiamo assistito a una forzata ma necessaria riduzione dell’assistenza ambulatoriale per evitare il contagio, dall’altra queste misure hanno causato la sospensione dei trattamenti in corso, con importanti conseguenze sul livello di controllo della patologia diabetica. Presso il nostro servizio si è attuata una profonda riorganizzazione in modo da evitare sovraffollamenti, con una profonda razionalizzazione del percorso di accesso, basato sulle effettive necessità assistenziali.

Telemedicina

Un ulteriore aspetto importante è stato l’impiego diffuso della telemedicina e della teleassistenza. L’attuale tecnologia disponibile presso il Servizio ha consentito il monitoraggio da remoto degli andamenti dei valori glicemici e di altri parametri, rilevati direttamente dal paziente nel proprio domicilio, consentendo di garantire la continuità assistenziale evitando nel contempo visite di persona presso gli ambulatori. La teleassitenza e la telemedicina non solo sono state molto apprezzate dai pazienti, specie i più anziani, ma hanno impedito la rottura del dialogo tra paziente e diabetologo e consentito il mantenimento di un discreto compenso glicemico anche nei pazienti che ne avevano maggiormente bisogno, i COVID-19 positivi asintomatici.

Tecnologia e innovazione

Nel Servizio Malattie del Metabolismo la tecnologia ha preso e sta prendendo sempre più piede nella gestione del diabete in particolare nei pazienti in trattamento insulinico e nel diabete di tipo 1. In questo contesto il Centro è stato il riferimento nazionale per la sperimentazione del cosiddetto ‘pancreas artificiale’ o di ‘ansa chiusa’, ovvero Il microinfusore che infonde l’insulina sia in coincidenza con i pasti sia nei periodi di digiuno nell’arco delle 24 ore: la quantità di insulina da erogare viene stabilita da un microcomputer in base ai valori di glicemia ricevute da un sensore posizionato nel sottocute e collegato “wireless” all’infusore. Microinfusore e sensore costituiscono un sistema integrato che permette di regolare in maniera automatica la glicemia senza l’intervento del paziente. Sempre nel campo della tecnologia i pazienti che necessitano di più somministrazioni al giorno di insulina hanno a disposizione dei sistemi di monitoraggio flash della glicemia, composti da un sensore che permette di ‘leggere’ la glicemia on demand, quando il paziente lo scansiona con un apposito rilevatore o con il suo smartphone. Questi sistemi di monitoraggio flash della glicemia riducono sia le complicanze acute del diabete (crisi ipoglicemiche e chetoacidosi), con un miglioramento della qualità della vita perché il paziente non deve più pungersi il dito per rilevare la glicemia. Non solo la tecnologia ha compiuto passi da gigante ma anche i farmaci disponibili per ridurre la glicemia.

Farmaci

Da qualche anno sono disponibili gli SGLT-2 inibitori (gliflozine), una nuova classe di farmaci per il diabete che permettono non solo la riduzione della glicemia grazie ad un aumento dell’escrezione urinaria di glucosio ma anche un’importante prevenzione delle malattie cardiovascolari e renali. Oltre alle gliflozine sono disponibili anche le incretine che hanno il grande vantaggio della mono-somministrazione settimanale e che oltre a ridurre la glicemia e a proteggere il sistema vascolare e sono in grado di ridurre il peso del paziente nell’ordine di 3-7 kg. Prossimamente saranno a disposizione delle insuline “a lenta” durata d’azione a somministrazione settimanale che garantiranno gli stessi risultati delle insuline attualmente disponibili.

Attività

La struttura è da sempre punto di riferimento nazionale per la diagnosi e trattamento delle malattie metaboliche e delle loro complicanze acute. Tale attività ha una connotazione fortemente traslazionale dal momento che non solo vengono curate le complicanze vascolari del diabete ma ne viene studiata la loro causa. In particolare da anni grazie all’attività del Prof. Fadini viene studiato il ruolo di come l’alterata funzione delle cellule staminali impatti sulle complicanze vascolari dei paziente affetti da diabete, con particolare riguardo ai meccanismi molecolari che inducono le complicanze alla senescenza precoce. Dalle cellule al paziente e dal paziente alla popolazione: grazie all’utilizzo secondario delle sorgenti di big data sanitari e ai flussi amministrativi, abbiamo illustrato e definito le caratteristiche cliniche del cittadino malato di diabete. Grazie a queste analisi e alla collaborazione con i colleghi bioingegneri, AIFA ha finanziato un progetto per oltre 1 milione e mezzo di euro per valutare la risposta dei pazienti con diabete e anziani che utilizzano specifiche terapie. La presenza nello staff di un chirurgo esclusivamente dedicato alla terapia del piede diabetico consente ai pazienti di accedere alle prestazioni sanitarie in un unico luogo fisico, il servizio di diabetologia, dove il paziente è seguito da un team multidisciplinare in collaborazione con altri specialisti. Grazie all’identificazione, da parte del team delle Malattie del Metabolismo, di nuove molecole coinvolte nella genesi delle complicanze croniche e vie di attivazione intracellulare, sono stati condotti studi per la terapia non chirurgica delle ulcere diabetiche con sostanze in grado di stimolare cellule staminali vascolari potenzialmente implicate nella guarigione delle ulcere. La collaborazione con l’equipe dei chirurghi dedicati al trapianto rene-pancreas, e al trapianto di fegato ha consentito di creare ambulatori multidisciplinari pre e post-trapianto dove i pazienti vengono monitorati non solo per le complicanze determinate dalla terapia anti-rigetto ma dalle complicanze metaboliche correlate. Infine, in collaborazione con la pediatria il Centro gestisce, grazie ad un team multidisciplinare, le malattie metaboliche ereditarie nei pazienti adulti.

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